老年癡呆如何盡早發(fā)現(xiàn)和治療？美國醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)分享

來源：MED24       點(diǎn)擊量：3855      時(shí)間：2019-12-27

全球近5000萬人患有癡呆癥，其中60％~70％是阿爾茨海默病（AD，俗稱老年癡呆癥）。據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年報(bào)告，AD與其他失智癥（癡呆）已位列全球第五大致死原因，目前還不能治愈。（一個月前我國批準(zhǔn)了17年來首個治療AD的新藥GV-971。但部分專業(yè)人士認(rèn)為，該藥還存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)上重重疑點(diǎn)，即使有一定的認(rèn)知改善能力，卻可能并不是患者期待已久的救贖。）

對于AD的治療，臨床醫(yī)生怎么看？越早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，患者越能得到好的結(jié)果和生活質(zhì)量，這大概是醫(yī)生們最想強(qiáng)調(diào)的。

/ “老年癡呆”和正常衰老的區(qū)別 /

很多AD患者最先受損的是“液態(tài)智力”，即對新信息的記憶和運(yùn)用能力，而他們的“晶態(tài)智力”如語言詞匯、社交經(jīng)驗(yàn)等，還保持的較好。這會掩蓋思維和記憶的衰退。很多患者發(fā)病很久都沒發(fā)現(xiàn)。即使出現(xiàn)記憶力受損，很多患者或家屬都誤將病理癥狀歸結(jié)為“人老了，所以腦子不好”而延誤了診斷和治療。

AD患者的語言詞匯、社交經(jīng)驗(yàn)等退化較慢也是一件好事。如果盡早發(fā)現(xiàn)，并用適當(dāng)?shù)闹委熝泳徦麄兊恼J(rèn)知衰退，則他們還能保持很長時(shí)間的社交功能和正常生活。

自然衰老造成的思維和記憶力下降是很輕微的，不會大幅度退化，不會忘記重大事件。相反，AD患者則會遺忘各種重要信息，最終退化到生活不能自理。

讓患者和家屬特別困惑的是，什么樣的人疑似AD? 醫(yī)生往往根據(jù)一些觸發(fā)點(diǎn)（trigger）來決定病人是否需要進(jìn)一步做認(rèn)知測試，詳細(xì)評估其頭腦狀況。

最重要的觸發(fā)點(diǎn)是，當(dāng)身邊的親人注意到病人出現(xiàn)大腦基本功能的變化，包括認(rèn)知、性格、行為習(xí)慣的改變。除了記憶力的大幅衰退、快速遺忘是標(biāo)志以外，還有兩個典型癥狀是1、曾經(jīng)溫和的病人變得暴躁易怒，或者2、病人變得很淡漠，以前熱衷的事物都不再關(guān)心。這很可能是認(rèn)知功能障礙（癡呆）的預(yù)警。

還有更多的非典型癥狀如語言障礙、視覺空間障礙或行為執(zhí)行障礙，可能源于AD，也可能是另一種腦病的結(jié)果。但其中，一種叫做“詞匯缺乏型進(jìn)行性失語癥”的病變很可能是AD相關(guān)。同樣，患有后皮質(zhì)萎縮綜合征的視覺空間障礙患者也往往歸因?yàn)锳D的病理。

這些癥狀在病人和家屬看來是怎樣呢？例如，語言障礙的AD病人在說話時(shí)總要停頓，尋找合適的詞。視覺空間障礙的病人則連扔垃圾都扔不好，總不能放入正確的分類箱，或者走路會撞上東西，伸手總是拿到錯誤的物品。

/ 老年癡呆的診斷 /

對于AD診斷，有問診、評分工具、實(shí)驗(yàn)室檢查等多種方式。專家推薦三步驟診斷框架。

1.描繪病人的整體認(rèn)知狀態(tài)。最初，醫(yī)生通過與病人和熟悉病人的家人交談，來判斷病人只是主觀感覺認(rèn)知能力減退、發(fā)生輕度認(rèn)知損傷還是已經(jīng)癡呆。從輕度認(rèn)知損傷到癡呆的界限很難界定，因人而異。大致可以根據(jù)病人是否還能自理來判斷。

2.判斷病人的認(rèn)知行為能力具體哪方面障礙。主要問題是記憶力還是執(zhí)行能力，或者語言能力，或者多種問題并存。這些都能提示醫(yī)生哪里出了問題，也說明了患者尚存的是哪些能力。如果患者記憶力大幅減退，但執(zhí)行功能尚可，就可以針對性的解決記憶力問題進(jìn)行補(bǔ)救。

3.找到導(dǎo)致病人認(rèn)知障礙的病癥。有時(shí)是多病共存，有時(shí)只是因?yàn)榉幰鸬模⒉皇遣　?0歲以上老人，最常見的情況是AD和腦血管病變共存。而年齡較輕的人群則共存病癥較少，大多數(shù)為原發(fā)性AD，或額顳葉癡呆、路易體癡呆。并不是每個疑似AD的病人都需要化驗(yàn)復(fù)雜的生物標(biāo)志物。很多患者通過測試評估就能診斷。

美國阿爾茨海默聯(lián)合會網(wǎng)站可以下載老年癡呆診斷的工具包。標(biāo)準(zhǔn)化、客觀的信息量表是臨床診斷非常有利的工具。

對認(rèn)知能力的篩查中，「迷你精神狀態(tài)檢查」（Mini Mental State Examination）或「蒙特利爾認(rèn)知評估表」（Montreal Cognitive Assessment）是美國醫(yī)生最常用的兩種工具。篩查結(jié)果不一定會作為診斷依據(jù)，但有利于醫(yī)生跟蹤患者的認(rèn)知變化。

對于認(rèn)知衰退較晚期或更嚴(yán)重的癡呆病人，醫(yī)生會使用「神經(jīng)精神量表問卷」（NPI-Q）來評估。該問卷有助于提高患者和看護(hù)者的生活質(zhì)量。

「康奈爾癡呆抑郁量表」（ Cornell Scale for Depression in Dementia）是精神科對癡呆評估的最佳利器。要知道，各種癡呆癥都幾乎伴隨抑郁?。H在門診時(shí)對病人語言詢問得到的是主觀描述，不夠精確。而這一量表能系統(tǒng)的記錄睡眠、食欲、運(yùn)動等行為的評分，能掌握病人的行為變化。這些指標(biāo)可以在門診時(shí)觀察到，也可通過“知情人”——患者身邊的看護(hù)人獲得，更加客觀。

醫(yī)生必須對使用的評估工具足夠熟悉，并且在時(shí)間上有連貫性。例如，用「迷你精神狀態(tài)檢查」給10個人評估，可以有10種不同的使用和計(jì)分方式，不連貫地使用，就很難進(jìn)行橫、縱向比較，效果大打折扣。因此，無論使用哪種工具，科室內(nèi)必須統(tǒng)一方法，保持連貫。

除了運(yùn)用工具，醫(yī)生也要與患者建立熟悉融洽的關(guān)系。從一開始接觸，醫(yī)生可以和患者聊聊他最核心難忘的記憶，即晶態(tài)記憶。這樣可以很快和患者建立聯(lián)系，讓患者打開心扉，才能掌握更準(zhǔn)確的信息。

對患者的評估不僅是為了診斷，也是為了制定患者看護(hù)計(jì)劃，包括日常生活、居家安全、用藥等等。

/治療和看護(hù)/

AD病人和家屬總期待有新藥，愿意參與臨床試驗(yàn)，但事實(shí)是，還沒有藥物可以治愈AD。這種情況下，醫(yī)生更關(guān)心的是病人的護(hù)理和安全。

對于早期AD或相關(guān)認(rèn)知功能障礙，醫(yī)生首先會推薦病人使用各種能改善認(rèn)知功能的藥物。還要開始對病人和家屬進(jìn)行患者教育。一些藥物可能加重AD癥狀，如苯海拉明（抗膽堿能藥物）、抗充血劑、抗組胺藥物、一些無需服用的維生素等等，建議停藥。

比服用藥物更重要的是AD病人看護(hù)方案的制定。專家強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)”的重要性。醫(yī)生、病人和家屬、看護(hù)者都要全程參與到這個“團(tuán)隊(duì)”，共同決策，給每個患者的個性化的看護(hù)計(jì)劃，以保證安全和生活質(zhì)量——

財(cái)物安全，如輕易給人錢和讓外人進(jìn)家門。越來越多早期AD病人正在淪為詐騙的目標(biāo)；

人身安全，如忘記關(guān)掉爐子，爬梯子從高處摔下，忘記服藥或者服錯藥，還有駕車和危險(xiǎn)器械的使用安全。

無論哪種癡呆，尤其是當(dāng)病癥漸行漸重，病人的能力都是在不斷下降的。很難預(yù)見，病人何時(shí)會變得更脆弱。醫(yī)生要運(yùn)用綜合工具評估患者在多個方面的決策力——病人是否還能自己做決定。

很可能就在某個時(shí)間節(jié)點(diǎn)，醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居的老人已經(jīng)沒有照顧自己的能力，而他的子女還遠(yuǎn)在外地。此時(shí)，醫(yī)生還需要能找到社區(qū)工作人員，緊急地為病人的安全提供保障。

參考資料：

Early Diagnosis，Testing and Teatment of Dementia：HCPLive® Peer Exchange series ( https://www.mdmag.com/peer-exchange/early-diagnosis-dementia)